Terminanfrage für Neupatienten

Um uns die Priorisierung und Terminplanung zu erleichtern bitten wir darum, dieses Formular auszufüllen. Wir melden uns dann zeitnah per Email oder Telefon bei Ihnen mit Terminvorschlägen.

Daten

Name des Patienten

Geburtsdatum des Patienten

Ihr Name

E-Mail

Telefonnummer

Adresse

Überweisender Arzt (wenn Überweisung vorliegt)

Anliegen

Bereits erfolgte Untersuchungen
Allergietest
HNO Vorstellung
Röntgenaufnahme der Lunge
Schweißtest
Ziliendiagnostik
Bronchoskopie
Thorax CT
Thorax MRT

Bekannte Diagnosen

Bitte geben Sie alle schon bekannten Diagnosen an.

War der Patient schon einmal wegen eines Lungen- oder Allergieproblems stationär in einer Klinik?
Ja Nein

Bisherige Therapie

Vorbefunde
Wenn es Befunde anderer Ärzte oder Kliniken zum Thema Lunge und Allergien gibt, laden Sie diese bitte hier hoch. Z.B.

Allergietest
Röntgenbefunde
Röntgenbilder (QR-Code oder Link für Zugriff, bitte nicht die Bilder selbst)
Arztbriefe/Befunde nach Klinikaufenthalt wg. Lungenproblemen
Arztbriefe/Befunde von anderen Kinderpneumologen oder Allergologen
Überweisungsschein

Bitte im Auswahl-Dialog alle Dokumente auswählen die Sie mitschicken möchten.

Hinweis zum Datenschutz

Alle Daten, die Sie in obiges Formular eingeben, werden der Praxis per Email übermittelt. Die Übertragung erfolgt verschlüsselt (TLS), jedoch liegt die Email nach der Zustellung dann im Klartext auf dem Email-Server der Firma Hetzner. Durch das Absenden des Formulars erklären Sie Ihr Einverständnis mit dieser Übermittlungsmethode.